風本真吾のダイエット指導【マジンドール処方判定フォーム】

通わなくても痩せられる！それがメディカルサロン流（院長風本真吾総合監修）。
豊富なノウハウから、あなたにぴったりのダイエットをご提案！食欲抑制剤マジンドール（サノレックス）を利用したてっとり早いダイエットも！

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マジドール処方判定フォーム

あなたに食欲抑制剤マジンドールが処方できるか判定します。（判定無料です）
この問診表に記入して頂いた内容をもとに、医師があなたにマジンドールを処方可能か判定しますので、正確に記入してください。結果をメールにて返信いたします。
処方判定・回答例はこちら

　内容

　お名前　※

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　性別　※

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　メール確認　※

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　お電話可能な時間帯

時頃　※基本的にはメールでのやりとりとなります。

　住所 ※

　生年月日 ※

（西暦）年月日・歳

　現在の身長は？

ｃｍ

　現在の体重は？

ｋｇ

　目標体重は？

ｋｇ

　目標達成までの希望期間

　糖尿病ですか？

　二等親以内に糖尿病・高脂血症・高血圧者はいますか？

　薬などのアレルギーがでたことがありますか？

　現在治療中の病気がありますか？

　現在服用中の薬がありますか？

　過去マジンドールを利用したことがありますか？

　（ある方）いつごろ・期間

　（女性）出産歴はありますか？

　（女性）生理について

　(女性・）生理周期は？

日周期

　（女性）現在妊娠していますか？

　（女性）現在授乳中ですか？

　通勤・通学で歩く時間（片道）

　起床時間は？

時頃

　就寝時間は？

時頃

　1日の睡眠時間は？

時間くらい

　1回目の食事は？（とる方のみ）

時頃

　2回目の食事は？（とる方のみ）

時頃

　3回目の食事は？（とる方のみ）

時頃

　4回目の食事は？（とる方のみ）

時頃

　間食が多いですか？

　水分はよく摂りますか？

　1日の排便回数は？

　便秘がちですか？

　過去最大で何日間便秘しましたか？

日間

　便秘薬を利用したことがありますか？

　ご確認

問診表に記入した内容に相違ありません。

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【ご記入ありがとうございました】
この問診で本人確認とさせていただくため、内容に虚偽があった場合に生じるトラブルについては一切責任を負いかねます。また、第三者に譲渡した場合に生じたトラブルについても一切責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。

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