内容	2か月集中ダイエット申込・問診フォーム
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	生年月日 ※	（西暦） 年 月 日・ 歳
	お届け希望	月 日・ 選択 希望なし 10：00〜12：00 12：00〜14：00 14：00〜16：00 16：00〜18：00 18：00〜20：00 20：00〜21：00

	現在の身長は？	ｃｍ
	現在の体重は？	ｋｇ
	（成人の方）20歳の時の体重？	ｋｇ
	過去の最大体重は？（20歳以降で）	ｋｇ
	過去の最小体重は？（20歳以降で）	ｋｇ
	2ヶ月後の目標体重は？	ｋｇ
	太りやすい体質だと思いますか？	選択 はい いいえ わからない
	痩せにくい体質だと思いますか？	選択 はい いいえ わからない
	両親のどちらか（両方）太っていますか？	選択 はい いいえ わからない
	過去ダイエットしたことはありますか？	選択 はい いいえ
	（ダイエット経験のある方）その時減らせた体重は？	ｋｇ
	（女性）出産歴はありますか？	選択 はい いいえ
	（女性・出産ある方）何人出産されましたか？	人
	（女性・出産ある方）子育てにストレスを感じますか？	選択 はい いいえ
	（女性）生理について	選択 順調である 不順である 閉経した
	(女性・閉経した方）閉経した年齢は？	歳
	（女性）現在妊娠していますか？	選択 はい いいえ わからない
	お通じは順調ですか？	選択 はい いいえ
	そんなに食べていないのにと思う	選択 はい いいえ
	膝や腰が痛くなることがある	選択 はい いいえ わからない
	ご職業は？
	仕事にストレスを感じる（学生；学校）	選択 はい いいえ
	仕事は外出が多いですか？	選択 はい いいえ
	通勤・通学で歩く時間（片道）	選択 〜5分 5〜10分 10〜15分 15〜20分 20〜30分 30分以上
	睡眠について	選択 安定している 不安定
	朝食はとりますか？	選択 はい いいえ
	（朝食をとる方）起床後から朝食までの時間は？	選択 5〜10分 10〜20分 20〜30分 30〜45分 45〜60分 60分以上
	昼食は何時頃ですか？	選択 食べない 11：30〜12：00 12：00〜12：30 12：30〜13：00 13：00〜13：30 13：30〜14：00 14：00以降
	（昼食をとる方）そのときお腹はぺこぺこですか？	選択 はい いいえ
	夕食は何時頃ですか？	選択 食べない 〜18：00 18〜19：00 19〜20：00 20〜21：00 21〜22：00 22：00以降
	（夕食をとる方）そのときお腹はぺこぺこですか？	選択 はい いいえ
	夕食前に間食しますか？	選択 はい ときどき いいえ
	夕食は外食が多いですか？	選択 はい ときどき いいえ
	夕食時のお酒について	選択 必ず飲む よく飲む ときどき飲む あまり飲まない 飲まない
	夕食後から就寝までは？	選択 〜1時間 1〜2時間 2〜3時間 3〜4時間 5時間以上
	夕食後に間食しますか？	選択 食べない ときどき よくする
	夕食後もお腹がすきますか？	選択 はい いいえ ときどき
	菓子類を食べますか？	選択 よく食べる ときどき あまり食べない 食べない
	乳製品をとりますか？	選択 よくとる ときどき あまりとらない とらない
	炭酸飲料やスポーツドリンクをとりますか？	選択 よくとる ときどき あまりとらない とらない
	コーヒー・紅茶を飲む方	選択 砂糖を入れる ときどき入れる 入れない
	ジムなどで運動をしますか？	選択 している していない
	（運動している方）月に何回くらいですか？	選択 1〜2回 3〜4回 5〜6回 7〜8回 9回以上
	（運動している方）運動後にスポーツドリンクを飲みますか？	選択 よくとる ときどき あまりとらない とらない
	（運動している方）運動後のアルコール	選択 よくとる ときどき あまりとらない とらない
	備考・相談などある方はご記入ください。